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微创泌尿外科
微创泌尿外科之腹腔镜

 

腹腔镜及后腹腔镜手术

    腹腔镜在泌尿外科应用的时间并不长,但近10余年来取得了飞速的发展。就手术的范围而言,现已涉及到泌尿及男性生殖外科的方方面面。

 

    1、肾切除和肾癌、肾盂癌根治术

    1990Glayman教授首次经腹腔途径施行了腹腔镜下肾脏切除术,并于次年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂的移行细胞癌。因腹腔手术具有空间大、解剖学标志明确等优点,早期的手术均经腹腔路径进行。Gaur教授于1992年设计了腹膜后气囊分离器,并于次年用这套装置行后腹腔镜肾切除手术。这种路径能直接、迅速进入手术野,分离组织少,损伤轻,对腹腔脏器干扰少,且可避免结核、感染性积液或肿瘤细胞在腹腔内种植播散。

 

    腹腔镜肾切除术的适应证包括:

    1)、肾脏良性病变,如各种原因所致的肾萎缩、积水肾或结核肾、多囊肾等。

    2)6cm以下的肾癌。

    3)、肾盂癌、输尿管癌。

在熟练掌握腹腔镜肾脏手术以后,一般肾切除可在100分钟以内完成,肾癌根治可在200分钟以内完成。

 

    对需保存肾功能的患者,可施行腹腔镜肾部分切除术。Ratner教授于1995年首次通过腹腔镜取活体肾进行肾移植并取得成功。由于腹腔镜肾切除术的诸多优点,西方发达国家许多肾移植医疗中心已应用腹腔镜活体取供体肾代替了开放手术。

 

    2、肾囊肿切除和多囊肾多囊去顶术

    腹腔镜肾囊肿切除术已经成为肾囊肿治疗的金标准手术。该手术不仅能取得与开放手术相同的效果,而且手术打击和并发症要少得多,现已成为国内开展最多的腹腔镜泌尿外科手术之一。先天性成人型多囊肾以往无有效的手术治疗方法,往往听之任之,任其发展,最终进入尿毒症期。腹腔镜多囊肾多囊去顶减压术可大大缓解囊肿对正常肾单位的压迫损害,减缓肾功能的损坏速度,延长寿命。一般单纯腹腔镜肾囊肿切除术可在30分钟内完成,多囊肾多囊去顶术可在60分钟内完成。

 

    3、肾上腺和肾上腺肿瘤切除术

    腹腔镜肾上腺手术的适应证主要包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、脂肪瘤等。一般认为,腹腔镜手术只适合直径小于6CM的肾上腺肿瘤。手术路径也可分经腹腔路径和腹膜后路径。腹腔镜手术的损伤小、出血小、恢复快等优点,在肾上腺手术中体现尤为明显。Smith教授将腹腔镜肾上腺切除术认为这是肾上腺疾病治疗的金标准手术。一般腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可在80分钟以内完成,肾上腺全切可在120分钟内完成。

 

    4 、肾盂输尿管成形术

    开放性肾盂成形术曾是治疗肾盂输尿管连接处狭窄的金标准,但因其严重的手术创伤使得人们不得不寻找侵袭性更小的手术。腹腔镜肾盂输尿管成形术能解决因肾盂输尿管连接处发育不全及其外异位血管或纤维带压迫等诸多问题,既保持了很高的成功率,又有手术创伤小的优点,有望成为肾盂输尿管连接处狭窄手术治疗新的金标准。目前,这一手术国外已有数百例的手术报道,平均手术时间120分钟。

 

    5、膀胱手术和根治性膀胱全切、尿流改道术

    腹腔镜技术的应用扩展了膀胱手术术式的选择范围。1998Victor教授报道采用腹腔镜技术行膀胱逼尿肌切开自体膀胱扩大术,解决了由于肠道代膀胱引起的诸多并发症的问题。Parra教授在1992年首次报道用腹腔镜技术经腹腔路径膀胱憩室切除术,并于同年报道了腹腔镜全膀胱切除术,于1994年又报道了腹腔镜手术修补膀胱破裂。德国Turk教授2001年施行了12例腹腔镜根治性膀胱全切、可控性尿流改道术,平均手术时间4.7小时。

 

    6、前列腺癌根治术

    前列腺癌根治术一直是泌尿外科领域较难开展的手术,Schuessler教授在1992年就首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术,但由于膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制,直到近两年才有较多的临床报道。Guillonneau教授报道在1998-1999年期间,经腹腔路径完成临床分期在T1bT2,肿瘤大小为18~130克的260例前列腺癌腹腔镜根治手术,取得了满意的疗效。膀胱颈及尿道用3/0可吸收缝线吻合。无一例改开放手术,患者术后3天即可出院,因此认为这种手术可作为前列腺癌的常规及标准手术。

 

    7、淋巴结清扫术

    采用腹腔镜行进展期前列腺癌盆腔淋巴结清扫术,不管是以前还是,现在,都是成人泌尿外科腹腔镜手术的重要部分。但并非所有的前列腺癌患者都需行盆腔淋巴结清扫术。其适应证主要为高淋巴结转移风险的前列腺癌,手术路径也可分为经腹腔和腹膜外路径,两者的手术时间、检出淋巴结数及住院时间相似。同时这一手术也可应用于睾丸肿瘤的盆腔淋巴结清扫术。

 

    8、腹腔镜精索静脉高位结扎术

    Sanchez教授于1990年最先报道腹腔镜精索静脉结扎术。手术要点是在腹股沟内环处找曲张静脉,并分离一小段曲张的静脉,并可将睾丸动脉与静脉丛分开用钛夹结扎曲张的静脉。Reissigl教授比较分析腹腔镜精索静脉结扎术与开放手术的效果,前者的复发率明显低于后者(2%53%),且术后患者精液质量明显改善率也高于后者(50%28%)。腹腔镜手术能取得如此的效果,推测可能主要是腹腔镜能够较高位地结扎精索静脉,漏扎的可能性小的缘故。

 

    9、隐睾症

    20%左右的隐睾在临床上触不到,B超亦不能发现,既往多需手术探查。随着操作技能的提高和器械的改进,腹腔镜不仅用于隐睾症的诊断,同时还可行发育不良的睾丸切除、睾丸下降固定术,并发有腹股沟疝的患者,还可同时做疝修补术。

 

    10、其他

    泌尿外科腹腔镜还可用于肾脏活检术、输尿管切开取石术、肾下垂固定术、压力性尿失禁膀胱颈悬吊术、输尿管松解术等。

 

    总之,泌尿外科腹腔镜手术发展到现在,因为其手术操作切口小、危险小、术后恢复快、并发症少等诸多优点,其发展空间越来越大,几乎渗透到传统泌尿外科手术的方方面面,已势不可挡。伴随着机器人和电子通讯的迅速发展,腹腔镜手术还将在远程医疗手术领域中发挥更大的作用,21世纪将成为外科医学领域的腹腔镜世纪,泌尿外科腹腔镜手术的春天正悄悄向我们走来。

1、肾脏肿瘤

2、肾囊肿

3、输尿管结石

4、肾上腺包块

5、精索静脉曲张

6、全膀胱切除术

7、前列腺根治性切除术

 
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